Terapia Manual

            O texto a seguir é de autoria de um grande fisioterapeuta: Helcio Gongora. Esse mestre é graduado em fisioterapia pela Universidade de São Carlos, especialista em fisioterapia desportiva pela UNIFESP, RPGista pelo instituto PH. E. Souchard, com formação em diversos métodos de terapia manual, inclusive com formação internacional realizada na Australia.

            Hoje ele é membro do CETE/EPM/UNIFESP, além de ser integrante do grupo de patologias da coluna vertebral e supervisor dos atendimentos de fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva no CETE/EPM/UNIFESP.

            Também ministra aulas sobre terapia manual, então aproveito aqui para divulgar o próximo curso, que será realizado em São Paulo nos dias 07, 08, 14 e 15 abril (módulos de lombar e sacro-ilíaca); 11, 12, 18 e 19 de agosto (módulos de cervical e torácica) ; e 20, 21, 27 e 28 de outubro (módulo de articulações periféricas). Para mais informações, acesse o blog Mobilize Terapia Manual.

            Depois de uma apresentação de um curriculum desses, vamos ao texto de quem sabe do que está falando!

            Escrever sobre Terapia Manual é sempre um grande desafio, pois o universo da Terapia Manual abrange muitos métodos que nem os diversos livros da área foram capazes de condensar. Porém, tentaremos expor aos leitores o que a Terapia Manual tem em sua essência.

            Quando se fala sobre TERAPIA MANUAL, parece impossível evitar o problema de uma ênfase desordenada sobre as técnicas e até mesmo comparações com as usadas por diferentes terapeutas como, por exemplo: MAITLAND, MULLIGAN, RPG, ROLFING, CYRIAX, QUIROPRAXIA, TÉCNICAS MIOFASCIAIS etc. Isto é bastante inadequado porque impede que se veja toda a caracterização do conceito de tratamento. É devido a este pensamento simplista que, neste momento, tentaremos esclarecer o conceito global de terapia manual com as técnicas e suas adaptações mostrando a relação com o todo.

            Didaticamente, a abordagem em terapia manual é dividida em quatro partes principais:

            1- Exame analítico e físico do paciente;

            2- modo de planejamento do tratamento;

            3- técnicas de tratamento; e

            4- avaliação continuada.

            Embora seja importante ter habilidade em cada parte, o grau de habilidade necessário para cada uma não é igual e o fisioterapeuta deve sempre se lembrar que o melhor tratamento não pode ser feito sem um exame e técnicas de tratamento perfeitamente elaborados. No entanto, constuma-se dizer que as técnicas são a parte menos importante sendo sobreposta pela avaliação analítica continuada.

            Os problemas associados ao diagnóstico e às nomenclaturas diagnósticas são difíceis de enfrentar. Mesmo em medicina, denominações clínicas são, muitas vezes, inadequadas, incorretas, ligadas a padrões das sintomatologias ou até mesmo estão baseadas em suposições. Algumas vezes é difícil relacionar a história do paciente e os achados do exame físico e do exame de imagem a um diagnóstico preciso e significativo, assim como chegar a uma compreensão tanto do estado quanto do estágio de mudanças patológicas. Está claro que se basearmos o tratamento somente no diagnóstico, podem ser enfrentadas dificuldades reais para torná-lo preciso e, consequentemente, significativo. Desta forma, o que o fisioterapeuta deve realmente fazer é uma avaliação funcional do seu paciente. Percebam que em nenhum momento foi dito para negligenciar o diagnóstico do paciente ou mesmo a história de evolução do distúrbio, porém, somente estes dois fatores seria insuficiente. Assim, neste exame funcional, um terapeuta manual precisa examinar:

a)  Área da dor: localização exata da queixa e se ela é espalhada ou localizada ou mal localizada ou pontual etc.

b)  Característica da dor: queimação, pontada, formigamento etc.

c)   Duração da dor: se a dor é constante ou intermitente

d)  Comportamento da dor: 3 perguntas básicas são feitas:

                1- qual movimento ou atividade que provoca os sintomas.

                2- Se a dor fica insuportável ou não.

                3-  o que o paciente faz que alivia ou sana sua queixa.

e)  História da moléstia atual e doenças pregressas (como qualquer outra avaliação).

            Além de coletar minuciosamente o comportamento do distúrbio do paciente, o terapeuta realiza:

a)   Inspeção estática: desvios posturais, diferença de ritmo respiratório, assimetrias, posturas de proteção etc;

b)  Inspeção dinâmica: Movimentos ativos que reproduzem a queixa do paciente: por exemplo: levantar o braço, encostar as mãos no solo, inclinar a cervical etc;

c)    Palpação de:

                        - Tecido miofascial: investigando possíveis nódulos, tensões tanto fáscial quanto muscular, dores;

                        - Tecido neural: investigando possíveis pontos de encarceramento neural e déficit de deslizamento neural apropriado;

                        - Movimentos articulares: procurando déficit de movimentos acessórios e movimentos fisiológicos (ambos são necessários para uma boa artrocinemática)

            OBSERVAÇÃO: Vale lembrar que a avaliação sempre tem o objetivo de compreender a queixa do paciente, portanto, não devemos valorizar toda e qualquer irregularidade, assimetria ou dor gerada na avaliação física (pois a avaliação é muitas vezes dolorosa) a não ser que ela tenha relação direta com o distúrbio do seu paciente. “Um bom fisioterapeuta vai sempre de encontro à dor do paciente”.

            AVALIAÇÃO CONTINUADA

            O último item é a já citada “Avaliação Continuada”:

            O terapeuta deve sempre reavaliar o quadro clínico (repetindo os pontos-chave dos itens acima) do paciente nas seguintes circunstâncias:

            1 - após cada manobra de tratamento (mesmo que a manobra seja um thrust articular ou uma mobilização de 30 segundos ou uma postura de RPG de 05 minutos);

            2 - no início de uma nova sessão: reavaliando como ele evoluiu de um dia para o outro;

            3 - quando julgar que o tratamento aplicado está ineficaz e o mesmo precisa ser repensado/reestruturado.

            A avaliação continuada é um dos pontos fortes do terapeuta manual e, apesar de parecer muito metódico ou parecer retardar a sessão, ajuda o terapeuta a guiar a sua linha de raciocínio e o ajuda a não insistir em manobras, técnicas, abordagens inúteis ou mesmo lesivas ao paciente.

            No próximo post daremos continuidade ao texto do Hélcio, mas com a parte de tratamentos. Até mais!

Fisioterapia Aplicada ao Trauma de Emergência

            Hoje vamos falar sobre uma área da fisioterapia que é pouco conhecida, mas de suma importância para muitos pacientes: Fisioterapia na Emergência.

            Para isso nada melhor que contar com um especialista no assunto! O Dr Felipe Marx é fisioterapeuta, pós graduado em Fisioterapia aplicada a Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), pesquisador em Trauma e Emergências na Universidade de São Paulo – USP e colaborador da Liga de Fisioterapia no Trauma da FMUSP.

            Boa leitura!

            Atualmente o trauma é definido como “um evento nocivo que advém da liberação de formas especificas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia”. (NAEMT, 2007)

            Independente do nível de desenvolvimento econômico e social, o trauma sempre aparece entre as cinco principais causas de morte em qualquer país. (Peden, McGee & Sharma, 2002). Entretanto, infelizmente esta importante causa de mortalidade e morbidade vem sendo negligenciada nas ultimas décadas, sendo inclusive chamada por alguns autores de “epidemia negligenciada” (Martinez, 1990).

            Embora os tipos de morte por trauma variem pouco entre os países, existe uma grande variabilidade entre quais tipos influenciam grupos específicos de faixa etária que na grande maioria dos casos varia entre 15 e 29 anos. (Peden, McGee & Sharma, 2002) Apesar disso, as mortes decorrentes de Trauma não são a fonte principal do problema. O impacto do trauma na saúde publica é enorme, e pode ser visualizado pelo numero de vítimas atendidas nos EUA em 2002, onde pouco mais de 161 mil vitimas morreram em decorrência de traumas; 2,8 milhões foram hospitalizados; 40 milhões compareceram aos serviços de emergência e mais de 60 milhões de episódios foram relatados.

            Os custos de traumas em termos de mortalidade, morbidade e estresse econômico são exorbitantes. As estimativas de custo com pacientes traumatizados chegam a US$ 325 bi anuais que incluem o custo direto da assistência, e os custos indiretos como reabilitação e invalidez. (Christoffel & Gallagher, 1999)

            Os cuidados com o paciente, vítima de trauma se iniciam no atendimento pré Hospitalar normalmente realizado, no Brasil, pelo Corpo de Bombeiros através do serviço de Resgate e/ou pelo Serviço Medico de Urgência (SAMU) que realizam o primeiro atendimento e o transporte da vitima até o serviço medico de emergência adequado. (Junior et al, 2007). No atendimento Intra Hospitalar, os cuidados iniciam pela avaliação, realizados seguindo os padrões do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Esta avaliação deve ser conhecida por todos os profissionais que atuem diretamente ao atendimento aos pacientes vítimas de trauma, o que inclui o Fisioterapeuta de Emergência. Importante também é o conhecimento da mecânica do trauma. Dados de cinemática vetorial, biomecânica, mecânica do movimento e da física do movimento e conservação de energia (Leis de Newton, de Lavoisier e Prescott Joule), para avaliar e prever a extensão dos danos causados pelo incidente gerado pelo trauma.

            Não é novidade que a pior conseqüência para a vítima de trauma é a morte. Cabe aos profissionais que atuam na emergência evitá-la de todas as formas e, sempre que possível, prevenindo seqüelas que levem comorbidades. O acompanhamento e a intervenção por parte dos fisioterapeutas aos atendimentos de vitimas de trauma no serviço de urgência e emergência sugeriram que conhecimentos técnicos e científicos de biomecânica e cinesiologia, alem de experiências clinicas e científicas sobre ventilação mecânica e mobilização do paciente critico, fazem toda diferença na qualidade do serviço prestado ao paciente pela equipe multidisciplinar.

            Estudos recentes demonstram que vitimas de trauma, especialmente de acidentes automobilísticos e violência crescem exponencialmente, ultrapassando a marca de 50% dos casos atendidos nos serviços médicos de urgência de todo mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Esses dados demonstram claramente a necessidade de formar e capacitar profissionais aptos ao atendimento de Urgência/Emergência. (NAEMT, 2007)

            Essa crescente demanda de pacientes traumatizados, assim como as projeções de aumento de atendimento, demonstra claramente a importância de profissionais habilitados ao seu atendimento. Desde o ano de 2000, já existem relatos de Fisioterapeutas atuando em emergência, e sua formação acadêmica vem sendo cada vez mais valorizada e reconhecida nos atendimentos dentro no pronto socorro.

Histórico da Fisioterapia no Trauma e Emergência

            Inicialmente em 2000, cobrindo uma demanda de chamados e transferências de fisioterapeutas que eram chamados com frequência para atender intercorrências no Pronto Socorro, percebeu-se a necessidade de manter um profissional exclusivo deste setor. Baseado na ideia de manter e proliferar essa idéia, em 2006, foi elaborado o projeto pedagógico para implementação do serviço de Fisioterapia na Emergência no pronto socorro do Hospital São Paulo, da Unifesp. Em 2007, com a presença da equipe de fisioterapeutas no pronto socorro foi possível observar e pesquisar quais atuações gerariam efeitos positivos aos pacientes e ao serviço. Apesar da dificuldade e resistência inicial a presença da equipe de fisioterapia, em menos de um ano foi possível demonstrar melhorias claras na prestação do serviço de emergência. Entre 2006 e 2008 foram documentados uma parte dos casos de trauma, onde foi possível observar quais as intervenções fisioterapêuticas fizeram diferença no prognostico dos pacientes, com redução nos custos gerados, no tempo de internação e na instauração de sequelas e comorbidades desses pacientes.

            Entre as atuações mais importantes atendidas estiveram casos de TRM grave, onde as mobilizações efetuadas foram de essencial importância. Os cuidados ventilatórios em traumatizados de tórax, não ficaram pra tras, assim como os cuidado com posicionamento de fraturas, e todo manejo e manipulação dos traumatizados graves. Alem de todos os casos de RCP, Controle de Ventilação mecânica, transporte e manejo (durante transferências e exames, de emergência ou não), cuidados gerais com equipamentos e etc.

            A fisioterapia na emergência não tem se demonstrado só importante. Ela consegue hoje se provar fundamental quando o assunto é redução de custos, prevenção de comorbidades e sequelas e no manejo do paciente grave.

            Para saber mais sobre o Dr Felipe Marx e seu trabalho, consulte seu curriculum Lattes, acesse os sites do PSOR e da Fisioterapia Emergência ou entre em contado diretamente com o mestre através dos telefones 22150981 / 82511821 ou do e-mail marx.dr@gmail.com!

           

Fontes:

            National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, 6 edição, Elsevier, 2007

            Martinez, R: Injury Control: a primer for phycisians, Ann Emerg Med 19:1, 1990

            Peden, M, McGee K, Sharma G:The Injury Chart Book: a graphycal overview of the global burden of injuries, Geneva, 2002, World health Association

            Christoffel T, Gallagher SS: Injury Prevention and public Health: Pratical Knowledge, Skills and Strategies, Gaithersburg, Md, 1990, Aspen

            Junior, CR, Alvarez, FS, Silveira, JMS, Silveira, LTC, Canetti, MD, Silva, SP: Manual Básico de Socorro e Emergência, 2 Edição, Atheneu, 2007