Tratamento em Terapia Manual: Técnicas Miofasciais e Mobilização Neural

            Finalizando o belo texto do Hélcio, confiram agora outros métodos terapêuticos de terapia manual!

            Técnicas miofasciais:

            Existem diversas técnicas miofasciais: Pompagens, técnica de contrai-relaxa, alongamentos passivos e/ou ativos, digitopressão etc. Neste material será citada a técnica de digitopressão devido à facilidade em ser aplicada e por ser de opção de grande parte dos fisioterapeutas.

            O terapeuta utiliza a DIGITOPRESSÃO quando ele detecta tender points, trigger points ou mesmo simples nódulos miofasciais.

            Nesta abordagem, o terapeuta pode optar por digitopressão contínua ou intermitente:

a)  digitopressão intermitente: o terapeuta pressiona o ponto a ser tratado até sentir uma barreira tensional ou até o paciente relatar estar sentindo sua queixa (geralmente numa intensidade forte, mas não insuportável) e solta a pressão e então pressiona novamente até esta barreira/queixa.  O fisioterapeuta executa a manobra repetidas vezes. Ele cessa o tratamento quando: 1- a dor cessa ou 2- o terapeuta não sente mais o tecido tenso ou 3- durante a manobra o quadro clínico estabiliza (não há mais melhora) ou 4- o paciente relata que a sua queixa está piorando.   

b)  Digitopressão contínua: o terapeuta pressiona o ponto até sentir uma barreira tensional ou até o paciente relatar estar sentindo sua queixa (geralmente numa intensidade forte, mas não insuportável). Ele libera a pressão sobre o tecido quando: 1- a dor cessa ou 2- o terapeuta não sente mais o tecido tenso ou 3- o quadro clínico estabiliza (não há mais melhora) ou 4- o paciente relata que a sua queixa está piorando. Ainda, há métodos que realizam a digitopressão contínua por tempo, que varia de 60 a 90 segundos. A escolha do método (ou por tempo ou por sintoma) é o de preferência do terapeuta.

Foto 01:  paciente relaxa musculatura durante digitopressão.

Foto 02: Digitopressão em músculo subescapular

            2.1 - BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO:

            A presença de disfunções miofasciais pode trazer diversos prejuízos para o sistema neuromusculoesquelético, inclusive déficits no sistema nervoso autônomo. Portanto, os benefícios do tratamento de disfunções miofasciais (levando em conta as diversas técnicas exemplificadas) incluem:

            -  restauração da ADM;

            - restauração da elasticidade miofascial;

            - restauração da força muscular;

            - restauração dos reflexos miotendíneos;

            - alívio de dores;

            - combate dos efeitos crônicos, como por exemplo:  percepção distorcida do peso das coisas, sudorese, variação de temperatura, piloereção, visão turva, náusea, vômitos, zumbido no ouvido, hiperalgesia, dor em espelho, etc.

            Neurodinâmica:

            A neurodinâmica é utilizada quando as queixas do paciente têm como causa primária disfunções neurais.  As mobilizações neurais consistem em movimentos lentos e ritmados em um período de 30 a 60 segundos e podem ser feitos segundo os graus de I a IV de Maitland. As manobras podem ser feitas tanto pelas articulações de extremidade (pé, tornozelo, mão, cotovelo) quanto pela coluna (cervical, torácica e lombar). Portanto, o terapeuta deve saber todos os testes neurais (já bem descritos na literatura) e utilizá-los adequadamente tanto na avaliação quanto no tratamento. Durante toda a execução das manobras o terapeuta precisa manter a mesma força, amplitude articular e frequencia, pois eles fazem parte do benefício da mobilização.  A manobra pode ser realizada até 3 vezes por sessão e não há periodicidade de dias de tratamento estabelecida, porém, nunca esquecer da hipersensibilização que a terapia manual pode promover. A amplitude de movimento em que vai se mobilizar o tecido neural é sempre a amplitude indolor ao paciente. Uma característica marcante das manobras neurais é: mesmo que o paciente melhore dos sintomas entre uma manobra e outra (na avaliação continuada) é recomendado  ao terapeuta que continue mobilizando o tecido neural na ADM que ele escolheu na primeira manobra. Apenas no dia seguinte é que se faz uma ADM maior (caso indicado). Esta sugestão existe, pois muitas vezes os sintomas melhoram em curto prazo (no consultório), porém pioram em longo prazo, quando o paciente vai para casa, portanto, muito critério ao usar as técnicas de neurodinâmica.

            Obs: pela complexidade da avaliação e execução das manobras neurais, não é o intuito deste material descrever tais itens.

 

 Video 08: mobilização neural através de movimentos de ombro.

 

 Vídeo 09: mobilização neural do nervo mediano através de movimentos de cotovelo e punho.

            3.1 - BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO:

            - alívio de dores (irradiadas ou pontuais);

            - restauração da função muscular (diminuida ou por dor ou por déficit neural de causa mecânica);

            - restauração de ADM (perdida ou por dor ou por tensão neural).

            NOTA DO AUTOR:  A terapia manual voltou a conquistar uma posição importante dentro do cenário da reabilitação. Por muito tempo as técnicas de terapia manual foram desacreditadas e até chamadas de charlatanice, o que culminou em um profundo descrédito por parte tanto dos médicos, quanto dos fisioterapeutas e também da população leiga. Porém, com o passar dos anos, os estudos científicos em Terapia Manual melhoraram muito e, cada vez mais, eles conseguem comprovar a eficácia dos métodos além de determinar com maior exatidão as indicações e contra-indicações das técnicas. Por outro lado, a prática consciente da Terapia Manual, ou seja, os fisioterapeutas sabendo seus limites, não realizando tratamentos à esmo, respeitando as indicações e contra-indicações dos métodos, fez com que os resultados nas clínicas de reabilitação fossem positivos e, consequentemente, restauramos novamente a boa aceitação por parte dos pacientes e geral. Portanto, podemos dizer que  a Terapia Manual está em pleno crescimento e ascensão e já garantiu seu espaço no mundo da fisioterapia.

            BIBLIOGRAFIA:

            Para os interessados no assunto, segue uma lista de alguns dos livros-texto mais importantes sobre o assunto:

       Butler D. Mobilização do sistema nervoso. 1° Ed. São Paulo: Editora Manole Ltda. 2003

       Kapandji, AI. Fisiologia articular. 5° Ed. São Paulo. Editora médica panamericana. 2000

       Kaltenborn FM. Mobilização manual das articulações. Método Kaltenborn de exame e tratamento das articulações. Volume I: Extremidades.  5°ed. São Paulo: Editora Manole Ltda. 2001.

       Maitland GD,  Hengeveld E, Banks K, English K. Manipulação vertebral de Maitland. 6° Ed. Rio de Janeiro: MEDSI Editora Medica e cientifica LTDA, 2003

            Mennel, J. Joint Pain. Boston: Little, Brown & Company, 1964

       Mulligan BR. Manual Therapy: NAGs, SNAGs, MWMs etc. 5^thed. Wellington: Plane view services Ltd.  2006

       Simons D, Travell JG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger point manual.  2°Ed. Williams & Wilkins. 1999.

Tratamento em Terapia Manual: Manobras Articulares

            Vamos dar continuidade ao texto sobre terapia manual, agora com a parte de tratamento. Go!

            Neste item citaremos os benefícios do tratamento com terapia manual e também daremos alguns exemplos de algumas técnicas, sempre lembrando que as variantes citadas dependem da avaliação do caso clínico:

            Manobras articulares:

            Os exemplos mais conhecidos são: Maitland, Mulligan, Kaltenborn, Quiropraxia.

            São realizadas de, basicamente, quatro formas:

a)  Movimentos oscilatórios acessórios: os movimentos acessórios são micro movimentos articulares que permitem a artrocinemática ideal. Estes movimentos não podem ser feitos de maneira voluntária pelo paciente e, por isso, precisam ser realizados por uma força externa, no nosso caso, pelas mãos do fisioterapeuta. O terapeuta realiza movimentos lentos e ritmados em um período de 30 a 60 segundos.  Durante toda a execução das manobras o terapeuta precisa manter a mesma força, amplitude articular e frequencia, pois eles fazem parte do benefício da mobilização.  A manobra pode ser realizada de 3 a 5 vezes por sessão e não há periodicidade de dias de tratamento estabelecida, porém, nunca esquecer da hipersensibilização que a terapia manual pode promover.

 

 Video 01: Movimento acessório em coluna lombar

 

 Vídeo 02: movimento acessório de cabeça de fíbula

 

Video 03: movimento acessório de glenoumeral

b)  Mobilizações articulares fisiológicas passivas:

Nesta modalidade de tratamento, o terapeuta realiza (sem a ajuda do paciente) o movimento fisiológico (elevação de ombro, abdução de quadril, flexão/extensão de coluna lombar etc) que ele escolher para tratar a queixa do paciente. O terapeuta realiza movimentos lentos e ritmados em um período de 30 a 60 segundos e durante toda a execução das manobras o terapeuta precisa manter a mesma força, amplitude articular e frequencia, pois eles fazem parte do benefício da mobilização.  A manobra pode ser realizada de 3 a 5 séries por sessão e não há periodicidade de dias de tratamento estabelecida, porém, nunca esquecer da hipersensibilização que a terapia manual pode promover. 

Video 04: mobilização fisiológica passiva de cotovelo realizada em diferentes graus de movimento. 

c)   Manipulação articular (ou thrust): consiste em um movimento rápido de pequena amplitude no fim de arco de movimento articular do segmento a ser tratado. Lembrar que durante o posicionamento do thrust, o paciente não pode relatar dor ou mesmo mostrar-se reticente à manipulação, caso detecte estes sinais, evite a manobra e escolha outra manobra ou outro grau de tratamento. 

 

 Video 05: manipulação articular em coluna torácica

d)  Movimentos acessórios sustentados (Mulligan): o terapeuta efetua uma força manual de deslizamento articular que é aplicada de maneira sustentada (não oscilatória) em uma articulação enquanto um movimento com disfunção (por exemplo: movimento restrito, dor ou contração muscular dolorosa) é realizado pelo paciente.

 

 Video 06: Movimento acessório sustentado facetário e movimento de flexão lombar realizado ativamente pelo paciente.

 

  Vídeo 07: movimento acessório sustentado de fíbula e movimento ativo de inversão de tornozelo.

            1.1 - BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO:

            - alívio de dor;

            - melhora de sensação alterada de sensibilidade (formigamento, queimação, mudanças de termperatura etc);

            - ganho de ADM;

            - melhor recrutamento muscular;

            - melhora incapacidades funcionais.

Terapia Manual

            O texto a seguir é de autoria de um grande fisioterapeuta: Helcio Gongora. Esse mestre é graduado em fisioterapia pela Universidade de São Carlos, especialista em fisioterapia desportiva pela UNIFESP, RPGista pelo instituto PH. E. Souchard, com formação em diversos métodos de terapia manual, inclusive com formação internacional realizada na Australia.

            Hoje ele é membro do CETE/EPM/UNIFESP, além de ser integrante do grupo de patologias da coluna vertebral e supervisor dos atendimentos de fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva no CETE/EPM/UNIFESP.

            Também ministra aulas sobre terapia manual, então aproveito aqui para divulgar o próximo curso, que será realizado em São Paulo nos dias 07, 08, 14 e 15 abril (módulos de lombar e sacro-ilíaca); 11, 12, 18 e 19 de agosto (módulos de cervical e torácica) ; e 20, 21, 27 e 28 de outubro (módulo de articulações periféricas). Para mais informações, acesse o blog Mobilize Terapia Manual.

            Depois de uma apresentação de um curriculum desses, vamos ao texto de quem sabe do que está falando!

            Escrever sobre Terapia Manual é sempre um grande desafio, pois o universo da Terapia Manual abrange muitos métodos que nem os diversos livros da área foram capazes de condensar. Porém, tentaremos expor aos leitores o que a Terapia Manual tem em sua essência.

            Quando se fala sobre TERAPIA MANUAL, parece impossível evitar o problema de uma ênfase desordenada sobre as técnicas e até mesmo comparações com as usadas por diferentes terapeutas como, por exemplo: MAITLAND, MULLIGAN, RPG, ROLFING, CYRIAX, QUIROPRAXIA, TÉCNICAS MIOFASCIAIS etc. Isto é bastante inadequado porque impede que se veja toda a caracterização do conceito de tratamento. É devido a este pensamento simplista que, neste momento, tentaremos esclarecer o conceito global de terapia manual com as técnicas e suas adaptações mostrando a relação com o todo.

            Didaticamente, a abordagem em terapia manual é dividida em quatro partes principais:

            1- Exame analítico e físico do paciente;

            2- modo de planejamento do tratamento;

            3- técnicas de tratamento; e

            4- avaliação continuada.

            Embora seja importante ter habilidade em cada parte, o grau de habilidade necessário para cada uma não é igual e o fisioterapeuta deve sempre se lembrar que o melhor tratamento não pode ser feito sem um exame e técnicas de tratamento perfeitamente elaborados. No entanto, constuma-se dizer que as técnicas são a parte menos importante sendo sobreposta pela avaliação analítica continuada.

            Os problemas associados ao diagnóstico e às nomenclaturas diagnósticas são difíceis de enfrentar. Mesmo em medicina, denominações clínicas são, muitas vezes, inadequadas, incorretas, ligadas a padrões das sintomatologias ou até mesmo estão baseadas em suposições. Algumas vezes é difícil relacionar a história do paciente e os achados do exame físico e do exame de imagem a um diagnóstico preciso e significativo, assim como chegar a uma compreensão tanto do estado quanto do estágio de mudanças patológicas. Está claro que se basearmos o tratamento somente no diagnóstico, podem ser enfrentadas dificuldades reais para torná-lo preciso e, consequentemente, significativo. Desta forma, o que o fisioterapeuta deve realmente fazer é uma avaliação funcional do seu paciente. Percebam que em nenhum momento foi dito para negligenciar o diagnóstico do paciente ou mesmo a história de evolução do distúrbio, porém, somente estes dois fatores seria insuficiente. Assim, neste exame funcional, um terapeuta manual precisa examinar:

a)  Área da dor: localização exata da queixa e se ela é espalhada ou localizada ou mal localizada ou pontual etc.

b)  Característica da dor: queimação, pontada, formigamento etc.

c)   Duração da dor: se a dor é constante ou intermitente

d)  Comportamento da dor: 3 perguntas básicas são feitas:

                1- qual movimento ou atividade que provoca os sintomas.

                2- Se a dor fica insuportável ou não.

                3-  o que o paciente faz que alivia ou sana sua queixa.

e)  História da moléstia atual e doenças pregressas (como qualquer outra avaliação).

            Além de coletar minuciosamente o comportamento do distúrbio do paciente, o terapeuta realiza:

a)   Inspeção estática: desvios posturais, diferença de ritmo respiratório, assimetrias, posturas de proteção etc;

b)  Inspeção dinâmica: Movimentos ativos que reproduzem a queixa do paciente: por exemplo: levantar o braço, encostar as mãos no solo, inclinar a cervical etc;

c)    Palpação de:

                        - Tecido miofascial: investigando possíveis nódulos, tensões tanto fáscial quanto muscular, dores;

                        - Tecido neural: investigando possíveis pontos de encarceramento neural e déficit de deslizamento neural apropriado;

                        - Movimentos articulares: procurando déficit de movimentos acessórios e movimentos fisiológicos (ambos são necessários para uma boa artrocinemática)

            OBSERVAÇÃO: Vale lembrar que a avaliação sempre tem o objetivo de compreender a queixa do paciente, portanto, não devemos valorizar toda e qualquer irregularidade, assimetria ou dor gerada na avaliação física (pois a avaliação é muitas vezes dolorosa) a não ser que ela tenha relação direta com o distúrbio do seu paciente. “Um bom fisioterapeuta vai sempre de encontro à dor do paciente”.

            AVALIAÇÃO CONTINUADA

            O último item é a já citada “Avaliação Continuada”:

            O terapeuta deve sempre reavaliar o quadro clínico (repetindo os pontos-chave dos itens acima) do paciente nas seguintes circunstâncias:

            1 - após cada manobra de tratamento (mesmo que a manobra seja um thrust articular ou uma mobilização de 30 segundos ou uma postura de RPG de 05 minutos);

            2 - no início de uma nova sessão: reavaliando como ele evoluiu de um dia para o outro;

            3 - quando julgar que o tratamento aplicado está ineficaz e o mesmo precisa ser repensado/reestruturado.

            A avaliação continuada é um dos pontos fortes do terapeuta manual e, apesar de parecer muito metódico ou parecer retardar a sessão, ajuda o terapeuta a guiar a sua linha de raciocínio e o ajuda a não insistir em manobras, técnicas, abordagens inúteis ou mesmo lesivas ao paciente.

            No próximo post daremos continuidade ao texto do Hélcio, mas com a parte de tratamentos. Até mais!

Fisioterapia Aplicada ao Trauma de Emergência

            Hoje vamos falar sobre uma área da fisioterapia que é pouco conhecida, mas de suma importância para muitos pacientes: Fisioterapia na Emergência.

            Para isso nada melhor que contar com um especialista no assunto! O Dr Felipe Marx é fisioterapeuta, pós graduado em Fisioterapia aplicada a Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), pesquisador em Trauma e Emergências na Universidade de São Paulo – USP e colaborador da Liga de Fisioterapia no Trauma da FMUSP.

            Boa leitura!

            Atualmente o trauma é definido como “um evento nocivo que advém da liberação de formas especificas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia”. (NAEMT, 2007)

            Independente do nível de desenvolvimento econômico e social, o trauma sempre aparece entre as cinco principais causas de morte em qualquer país. (Peden, McGee & Sharma, 2002). Entretanto, infelizmente esta importante causa de mortalidade e morbidade vem sendo negligenciada nas ultimas décadas, sendo inclusive chamada por alguns autores de “epidemia negligenciada” (Martinez, 1990).

            Embora os tipos de morte por trauma variem pouco entre os países, existe uma grande variabilidade entre quais tipos influenciam grupos específicos de faixa etária que na grande maioria dos casos varia entre 15 e 29 anos. (Peden, McGee & Sharma, 2002) Apesar disso, as mortes decorrentes de Trauma não são a fonte principal do problema. O impacto do trauma na saúde publica é enorme, e pode ser visualizado pelo numero de vítimas atendidas nos EUA em 2002, onde pouco mais de 161 mil vitimas morreram em decorrência de traumas; 2,8 milhões foram hospitalizados; 40 milhões compareceram aos serviços de emergência e mais de 60 milhões de episódios foram relatados.

            Os custos de traumas em termos de mortalidade, morbidade e estresse econômico são exorbitantes. As estimativas de custo com pacientes traumatizados chegam a US$ 325 bi anuais que incluem o custo direto da assistência, e os custos indiretos como reabilitação e invalidez. (Christoffel & Gallagher, 1999)

            Os cuidados com o paciente, vítima de trauma se iniciam no atendimento pré Hospitalar normalmente realizado, no Brasil, pelo Corpo de Bombeiros através do serviço de Resgate e/ou pelo Serviço Medico de Urgência (SAMU) que realizam o primeiro atendimento e o transporte da vitima até o serviço medico de emergência adequado. (Junior et al, 2007). No atendimento Intra Hospitalar, os cuidados iniciam pela avaliação, realizados seguindo os padrões do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Esta avaliação deve ser conhecida por todos os profissionais que atuem diretamente ao atendimento aos pacientes vítimas de trauma, o que inclui o Fisioterapeuta de Emergência. Importante também é o conhecimento da mecânica do trauma. Dados de cinemática vetorial, biomecânica, mecânica do movimento e da física do movimento e conservação de energia (Leis de Newton, de Lavoisier e Prescott Joule), para avaliar e prever a extensão dos danos causados pelo incidente gerado pelo trauma.

            Não é novidade que a pior conseqüência para a vítima de trauma é a morte. Cabe aos profissionais que atuam na emergência evitá-la de todas as formas e, sempre que possível, prevenindo seqüelas que levem comorbidades. O acompanhamento e a intervenção por parte dos fisioterapeutas aos atendimentos de vitimas de trauma no serviço de urgência e emergência sugeriram que conhecimentos técnicos e científicos de biomecânica e cinesiologia, alem de experiências clinicas e científicas sobre ventilação mecânica e mobilização do paciente critico, fazem toda diferença na qualidade do serviço prestado ao paciente pela equipe multidisciplinar.

            Estudos recentes demonstram que vitimas de trauma, especialmente de acidentes automobilísticos e violência crescem exponencialmente, ultrapassando a marca de 50% dos casos atendidos nos serviços médicos de urgência de todo mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Esses dados demonstram claramente a necessidade de formar e capacitar profissionais aptos ao atendimento de Urgência/Emergência. (NAEMT, 2007)

            Essa crescente demanda de pacientes traumatizados, assim como as projeções de aumento de atendimento, demonstra claramente a importância de profissionais habilitados ao seu atendimento. Desde o ano de 2000, já existem relatos de Fisioterapeutas atuando em emergência, e sua formação acadêmica vem sendo cada vez mais valorizada e reconhecida nos atendimentos dentro no pronto socorro.

Histórico da Fisioterapia no Trauma e Emergência

            Inicialmente em 2000, cobrindo uma demanda de chamados e transferências de fisioterapeutas que eram chamados com frequência para atender intercorrências no Pronto Socorro, percebeu-se a necessidade de manter um profissional exclusivo deste setor. Baseado na ideia de manter e proliferar essa idéia, em 2006, foi elaborado o projeto pedagógico para implementação do serviço de Fisioterapia na Emergência no pronto socorro do Hospital São Paulo, da Unifesp. Em 2007, com a presença da equipe de fisioterapeutas no pronto socorro foi possível observar e pesquisar quais atuações gerariam efeitos positivos aos pacientes e ao serviço. Apesar da dificuldade e resistência inicial a presença da equipe de fisioterapia, em menos de um ano foi possível demonstrar melhorias claras na prestação do serviço de emergência. Entre 2006 e 2008 foram documentados uma parte dos casos de trauma, onde foi possível observar quais as intervenções fisioterapêuticas fizeram diferença no prognostico dos pacientes, com redução nos custos gerados, no tempo de internação e na instauração de sequelas e comorbidades desses pacientes.

            Entre as atuações mais importantes atendidas estiveram casos de TRM grave, onde as mobilizações efetuadas foram de essencial importância. Os cuidados ventilatórios em traumatizados de tórax, não ficaram pra tras, assim como os cuidado com posicionamento de fraturas, e todo manejo e manipulação dos traumatizados graves. Alem de todos os casos de RCP, Controle de Ventilação mecânica, transporte e manejo (durante transferências e exames, de emergência ou não), cuidados gerais com equipamentos e etc.

            A fisioterapia na emergência não tem se demonstrado só importante. Ela consegue hoje se provar fundamental quando o assunto é redução de custos, prevenção de comorbidades e sequelas e no manejo do paciente grave.

            Para saber mais sobre o Dr Felipe Marx e seu trabalho, consulte seu curriculum Lattes, acesse os sites do PSOR e da Fisioterapia Emergência ou entre em contado diretamente com o mestre através dos telefones 22150981 / 82511821 ou do e-mail marx.dr@gmail.com!

           

Fontes:

            National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, 6 edição, Elsevier, 2007

            Martinez, R: Injury Control: a primer for phycisians, Ann Emerg Med 19:1, 1990

            Peden, M, McGee K, Sharma G:The Injury Chart Book: a graphycal overview of the global burden of injuries, Geneva, 2002, World health Association

            Christoffel T, Gallagher SS: Injury Prevention and public Health: Pratical Knowledge, Skills and Strategies, Gaithersburg, Md, 1990, Aspen

            Junior, CR, Alvarez, FS, Silveira, JMS, Silveira, LTC, Canetti, MD, Silva, SP: Manual Básico de Socorro e Emergência, 2 Edição, Atheneu, 2007